中华慈善总会多吉美患者援助项目专用处方笺
患者姓名：
性别：
年龄：
适应症
肝癌
或
肾癌
R:
多吉美（甲苯磺酸索拉菲尼片）
推荐剂量：
建议服盒数量：
医院名称：
注册医生名称：
项目注册医生签字并盖章：
处方日期：
年
月
日